Uw (pijnklachten) hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Ieder persoon zal bepaalde activeiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u mogelijk moeite kosten om uit te voeren. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week last van had. Vink deze activeiten aan. We vragen u vervolgens de 3 belangrijkste ACTIVITEITEN op te schrijven die U het liefste zou ZIEN VERBETEREN in de KOMENDE PERIODE.

Voorbeeld:
Op de lijn kunt u met het streepje aangeven in welke mate de klacht/hinder u de laatste zeven dagen heeft beinvloed.